Cukrovka 1. typu - správné podání a optimální dávka inzulínu (jak, kam, kdy a kolik)

 

Princip léčby inzulínem spočívá ve snaze o co největší napodobení přirozené sekrece inzulínu zdravými buňkami slinivky břišní. Slinivka produkuje inzulín neustále, aby stálou dodávkou glukózy do nitra buněk zajistila nepřetržitý přísun energie všem pracujícím buňkám v těle. Po jídle, kdy hladina glukózy v krvi strmě stoupá, se výdej inzulínu ze slinivky mnohonásobně navýší, aby veškerou glukózu přesunul z krve do tkání a hladina cukru v krvi tak zůstala v normálním rozmezí. Protože diabetik 1. typu vlastní inzulín nevyrábí, je potřeba, aby napodobil funkci slinivky aplikací inzulínu:

  • dlouhodobě působícího (bazálního) inzulínu (obvykle 1x denně večer v pravidelnou hodinu), jenž se vstřebává pozvolna a pracuje téměř po celý den (tím nahrazuje neustálou produkci inzulínu slinivkou); a jednak
  • rychle (krátce) působícího (prandiálního) inzulínu (před každým hlavním jídlem, popř. též svačinami), který se vstřebává rychleji a působí krátce (a nahrazuje tak zvýšený výdej inzulínu ze slinivky po jídle).

jnc_c1t_03_01.jpg

K dispozici je několik přípravků inzulínu (humánní a analogové), přičemž každý má o trochu jiné vlastnosti stran rychlosti vstřebávání, nástupu a doby trvání účinku. Aby byl pacient s diabetem schopen dobře kontrolovat svou glykémii, měl by znát, jaký typ inzulínu používá a podle toho také přemýšlet kam a kdy takový inzulín píchnout. Takové informace vám poskytne váš ošetřující diabetolog.

jnc_c1t_03_02.jpgJak podat inzulín:

Inzulin se aplikuje do vrstvy podkožního tuku (nacházející se mezi kůží a svalem). Po desinfekci místa vpichu, se jehla inzulínového pera zavádí pod úhlem 90°. Pokud je v místě vpichu málo podkožního tuku, je třeba prsty vytvořit dostatečně velkou kožní řasu nebo inzulín aplikovat pod úhlem 45°. Po úplném domáčknutí pístu inzulínového pera, je nutné vyčkat 10 vteřin, a teprve po té jehlu z podkoží vytáhnout (aby se stačil veškerý inzulín dopravit do podkoží).

Místo vpichu je nutné v rámci vybrané tělesné partie střídat. Protěžování stejného místa, by mohlo vést ke vzniku vazivových změn, ze kterých se inzulín špatně vstřebává.

Kam a kdy podat bazální inzulín:

Aby se bazální inzulín vstřebával pozvolna a dlouhodobě (optimálně po dobu 24 hodin), aplikujeme ho obvykle do podkoží hýždí, event. stehen, odkud se vstřebává nejpomaleji, pokud možno v každodenní pravidelnou hodinu.

Kam a kdy podat inzulín před jídlem:

Naopak k podání rychle působícího inzulínu před jídlem využíváme místa, ze kterých se inzulín vstřebává nejrychleji – tedy z podkoží břicha nebo paží. Inzulín se však může vstřebat rychleji z jakéhokoliv tělesné partie, pokud bude fyzicky namáhána (např. při sportu či posilování) nebo prohřívána. Předvídatelnějšího účinku inzulínu lze dosáhnout, bude-li pacient aplikovat inzulín v konkrétní dobu do stejné tělesné partie (např. před snídaní a večeří do břicha a před obědem do paží).

Krátce působící analogové inzulíny je vhodné aplikovat 15 minut před KAŽDÝM jídlem (tj. hlavním jídlem i svačinou!), protože mají rychlý nástup účinku a kratší trvání. Tento čas lze případně upravit v závislosti na aktuální glykémii. Při vysoké glykémii lze rychlý inzulín (analog) píchnout před jídlem dříve, naopak při nižší glykémii je možné s aplikací vyčkat do doby těsně před jídlem nebo jej podat až s jídlem (v době, kdy se glykémie o něco zvýší a diabetik se spíše vyhne hypoglykémii).

Krátce působící inzulínová analoga působí zhruba do 2 hodin od jejich podání, což je doba, jenž zpravidla postačuje k úpravě glykémie po jídle. Mezi jídly proto není nutné svačit, aby se diabetik vyhnul hypoglykémii, pramenící z příliš dlouhého působení inzulínu.

Humánní krátce působící inzulíny se aplikují 30 minut před HLAVNÍM jídlem, jelikož mají pomalejší nástup účinku a delší dobu působení.

U humánních krátce působících inzulínů naopak doba účinku překračuje 4 hodiny, proto je jejich působení zpravidla nutné vyvažovat pravidelným zařazováním svačin mezi hlavní jídla. Inzulínová analoga z tohoto hlediska poskytují ve stravování větší flexibilitu – pacient svačit nemusí, a pakliže chce, pak s příslušnou dávkou inzulínu. Humánní inzulíny však mohou vyhovovat např. těm pacientům, kteří jsou zvyklí nebo by měli svačiny do jídelníčku pravidelně zařazovat (třeba děti). Informujte se u svého diabetologa, jaký typ inzulínu užíváte a KDY A KAM jej máte správně aplikovat.

jnc_c1t_03_03.jpg

Kolik inzulínu podat - odhad a úprava dávky inzulínu:

Základní nastavení dávek inzulínu určuje ošetřující diabetolog. Tyto dávky však nemusí být neměnné. Naopak, je možné a v běžném životě také nutné dávky flexibilně upravovat, především v souvislosti s dietním příjmem, fyzickou aktivitou a aktuální glykémií (s cílem dosáhnout glykémie nalačno 4-6 mmo/l a po jídle do 8 mmol/l).

Dávka inzulínu před jídlem:

K orientačnímu odhadu potřebného množství inzulínu na určité množství sacharidů v jídle lze využít tzv. inzulín-sacharidový poměr (ISP), který vyjadřuje, kolik gramů sacharidů pokryje 1 jednotka inzulínu podaného před jídlem. Při jeho výpočtu se vychází z celkové denní dávky inzulínu:

 

500 / celková denní dávka inzulínu *

 

Nebo o něco přesněji také z aktuální tělesné hmotnosti:

 

6,2 x hmotnost v kg / celková denní dávka inzulínu *

 

* Průměrný součet všech dávek inzulínu před jídlem a dávky bazální za 24h, při kterých je dosaženo cílové glykémie nalačno a po jídle
POZN: Aby byl výpočet co nejpřesnější, je nutné započítávat takovou hodnotu celkové denní dávky inzulínu, při které je dosahováno optimální glykemické kompenzace (tj. např. doporučených cílových hodnot glykémie a glykovaného hemoglobinu).
 

Takto získaná hodnota je však pouze orientační. Při volbě dávky inzulínu je nutné řídit se také svými vlastními zkušenostmi a glykémií naměřenou 2h po jídle. Při správném odhadu dávky prandiálního inzulínu, dojde k vzestupu glykémie po jídle optimálně o 2 mmol/l, tedy na přibližně 6-8 mmol/l. Hodnota ISP se navíc může lišit v různou denní dobu či v době zdraví a nemoci.

jnc_c1t_03_04.jpg

Příklad odhadu dávky inzulinu:

jnc_c1t_03_05.jpgHonzovi dávky inzulínu před jídly: 10 j. k snídani, 2 j. ke svačině, 10 j. k obědu, 8 j. k večeři, 2 j. k druhé večeři; 16 j. bazálního inzulínu – celková denní dávka inzulínu = 48 j., aktuální hmotnost 60 kg
 

jnc_c1t_03_06.jpgHonzovo ISP podle celkové denní dávky: 500/48 = 10; podle aktuální hmotnosti: 6,2 x 60 / 48 = 8
 

1 j. prandiálního inzulínu je tedy potřeba na pokrytí 8-10 g sacharidů.
 

Hodlá-li Honza sníst 100 g chleba, ve kterém je obsaženo 50 g sacharidů, může si aplikovat přibližně 5-6 j. (50g/ISP 10 = 5 j.; 50g/ISP 8 = 6 j.)
 

jnc_c1t_03_07.jpgUrčit vlastní ISP je možné také na základě konzumace definovaného množství sacharidů (např. v rohlíku) a podání určité dávky inzulínu s kontrolou glykémie před a po jídle (tzv. „rohlíkový test“).

jnc_c1t_03_08.jpgDávka inzulínu před jídlem se může také upravit v případě, že glykémie změřená před jídlem není v cílovém rozmezí. Při nižší výchozí glykémii (v pásmu hraniční hypoglykémie), lze dávku úměrně snížit, popř. injekci inzulínu oddálit (podat těsně před jídlem nebo během jídla). Při hypoglykémii by měl však pacient nejprve urychleně vyrovnat glykémii do normálního rozmezí (tj. > 4 mmol/l). Pokud je naopak výchozí glykémie vyšší, je možné dávku inzulínu před jídlem navýšit.

Hyperglykémii naměřenou kdykoliv během dne, lze upravit aplikací tzv. korekčního bolusu. K odhadu množství inzulínu potřebného k vyrovnání hyperglykémie do normálního pásma slouží tzv. faktor inzulínové senzitivity (ISF), který vypovídá o tom, o kolik mmol/l přibližně glykémii sníží 1 jednotka inzulínu. Při výpočtu ISF vycházíme analogicky jako v případě ISP z celkové denní dávky inzulínu.

 

Pravidlo 100 pro ultrarychlý analog inzulínu: 100 / celková denní dávka inzulínu *

 

Pravidlo 84 pro humánní inzulín: 84 / celková denní dávka inzulínu *

 

* průměrný součet všech dávek inzulínu před jídlem a dávky bazální za 24h, při kterých je dosaženo cílové glykémie nalačno a po jídle
POZN: Aby byl výpočet co nejpřesnější, je nutné započítávat takovou hodnotu celkové denní dávky inzulínu, při které je dosahováno optimální glykemické kompenzace (tj. např. doporučených cílových hodnot glykémie a glykovaného hemoglobinu).
 

Vypočtená hodnota ISF je pouze orientační, pacient by se měl řídit také vlastními zkušenostmi a počínat si obezřetně, aby si přespříliš vysokým korekčním bolusem nepřivodil hypoglykémii!

Příklad odhadu korekčního bolusu:

jnc_c1t_03_09.jpgHonzovi dávky inzulínu před jídly: 10 j. k snídani, 2 j. ke svačině, 10 j. k obědu, 8 j. k večeři, 2 j. k druhé večeři; 16 j. bazálního inzulínu – celková denní dávka inzulínu = 48 j. Typ inzulínu – inzulínová analoga.

ISF: 100/48 = 2

Po rychlý analog inzulínu tedy platí, že 1 j. inzulínu sníží glykémii přibližně o 2 mmol/l.

Naměří-li si Honza během dne glykémii 15 mmol/l, přičemž jeho cílová glykémie v tomto časovém úseku by měla být maximálně 6 mmol/l, měl by si aplikovat 4 j., protože potřebuje snížit glykémii o 9 mmol/l (15-6 mmol/l = 9 mmol/l, 9:2 = 4,5 j.).

VE VŠECH PŘÍPADECH PLATÍ, ŽE BY SI PACIENT MĚL PO PODÁNÍ VYPOČTENÉ DÁVKY INZULÍNU PŘEKONTROLOVAT GLYKÉMII.

Dávka bazálního inzulínu

Dávku bazálního inzulínu (podávaného večer) upravujeme podle glykémií změřených ráno nalačno, event. mezi 02.00-03.00 hodinou ranní, s cílem dosáhnout ráno glykémie nalačno mezi 4-6 mmol/l, bez nočních hypoglykémií. V případě, že pacient OPAKOVANĚ (tj. následující 2-3 dny po sobě) měří glykémie nalačno vyšší než 6 mmol/l, zvyšuje večerní dávku bazálního inzulínu o 1-2 j. Tuto dávku následně mění nejdříve za 3 dny od poslední změny. V případě zjištění nočních hypoglykémií dávku bazálního inzulínu naopak snižuje. V případě, že k jejich vzniku došlo v průběhu úpravy (zvýšení) bazální dávky, sníží tuto dávku bazálního inzulínu na poslední bezpečnou (tj. takovou, při které k hypoglykémiím v noci nedocházelo).

jnc_c1t_03_1011.jpg

jnc_c1t_03_12.jpg

PlakátPlakát
HodinyPlakát